“五险”变“四险”！生育保险基金正式并入医保

 

国务院办公厅今日（3月25日）公布《关于全面推进生育保险和职工基本医疗保险合并实施的意见》（以下简称《意见》），生育保险基金并入职工基本医疗保险基金，统一征缴，统筹层次一致。这也意味着从2016年启动的生育保险和基本医疗保险合并实施，经试点后正式落地。

对于合并后的费率，国家医保局副局长陈金甫在今日召开的国务院政策例行吹风会上介绍，将按照生育保险和职工基本医疗保险的缴费费率之和确定两项保险合并以后的费率，如原来单位费率，职工医保是7%，生育保险0.6%，就合并为7.6%，比较简化。

个人不缴纳生育保险费

按照《意见》，生育保险和基本医疗保险两项保险合并实施，实现参保同步登记、基金合并运行、征缴管理一致、监督管理统一、经办服务一体化。

所谓统一参保登记，即参加职工基本医疗保险的在职职工同步参加生育保险。实施过程中要完善参保范围，结合全民参保登记计划摸清底数，促进实现应保尽保。

《意见》提出，生育保险基金并入职工基本医疗保险基金，统一征缴，统筹层次一致。按照用人单位参加生育保险和职工基本医疗保险的缴费比例之和确定新的用人单位职工基本医疗保险费率，个人不缴纳生育保险费。同时，根据职工基本医疗保险基金支出情况和生育待遇的需求，按照收支平衡的原则，建立费率确定和调整机制。

生育医疗费用由医保直接结算

《意见》明确，职工基本医疗保险基金严格执行社会保险基金财务制度，不再单列生育保险基金收入，在职工基本医疗保险统筹基金待遇支出中设置生育待遇支出项目。探索建立健全基金风险预警机制，坚持基金运行情况公开，加强内部控制，强化基金行政监督和社会监督，确保基金安全运行。

两项保险合并实施后实行统一定点医疗服务管理。医疗保险经办机构与定点医疗机构签订相关医疗服务协议时，要将生育医疗服务有关要求和指标增加到协议内容中，并充分利用协议管理，强化对生育医疗服务的监控。执行基本医疗保险、工伤保险、生育保险药品目录以及基本医疗保险诊疗项目和医疗服务设施范围。

《意见》提出，促进生育医疗服务行为规范。将生育医疗费用纳入医保支付方式改革范围，推动住院分娩等医疗费用按病种、产前检查按人头等方式付费。生育医疗费用原则上实行医疗保险经办机构与定点医疗机构直接结算。充分利用医保智能监控系统，强化监控和审核，控制生育医疗费用不合理增长。

释疑1 为何要合并生育保险基金和职工医保基金？

有利于提升社会保险基金共济能力，更好增强生育保险保障功能

生育保险和基本医保合并，始于2016年12月下旬。当时，十二届全国人大常委会第二十五次会议授权国务院组织实施生育保险和职工基本医疗保险合并实施。12个试点城市分别为河北邯郸市、山西晋中市、辽宁沈阳市、江苏泰州市、安徽合肥市、山东威海市、河南郑州市、湖南岳阳市、广东珠海市、重庆市、四川内江市、云南昆明市。

试点时，合并实施按照用人单位参加生育保险和职工基本医疗保险的缴费比例之和确定新的用人单位职工基本医疗保险费率，个人不缴纳生育保险费。目前，这一缴费规则得到国务院正式确认。

为何要将两种保险合并？人社部相关负责人介绍，改革有利于提升社会保险基金共济能力，更好地增强生育保险保障功能，有利于提高行政和经办服务管理效能，降低运行成本。

两险合并如何提高服务效能和降低企业成本？清华大学就业与社会保障研究中心主任杨燕绥介绍，合并两个险种并不直接带来费率降低，但能带来制度运行成本的下降。

不过，按照国务院此次合并生育保险和基本医疗保险的实施意见，未来费率还将有所调整。将根据职工基本医疗保险基金支出情况和生育待遇的需求，按照收支平衡的原则，建立费率确定和调整机制。

释疑2 生育保险并入医保后待遇会否改变？

明确保障待遇，参保范围、保障项目、支付水平均不变

生育保险基金并入职工基本医疗保险基金后，生育保险的相关待遇是否会下降？陈金甫表示，丝毫不会改变待遇。“改革明确‘两个确保’，第一个确保就是保障待遇，原有的生育保险规定的生育保险待遇不变，只是在经办上改变了享受渠道，但没有改变参保范围、没有改变生育保险设定的保障项目和支付水平”。

陈金甫说，生育保险涉及保障待遇的几个大类，首先是生育医疗费用，在规定范围内实报实销，不管是合并实施还是不合并实施，都和医疗保险的保障待遇不同，因为医疗保险待遇是按比例支付的，这体现了对人口生育政策的一种特殊安排。同样，生育保险是个人不缴费，由单位缴费，这个政策也同样保留。

陈金甫说，考虑到生育期间女职工的生活和身体健康，包括薪酬，《意见》规定了产假期间的生育津贴待遇。如果没有生育保险，要不单位承担，要不个人承担，就会加重企业或个人负担，因此生育保险明确规定，在规定的法定产假98天之内，由生育保险基金支付生育津贴。所以这些待遇都不会改变，随着社会和经济发展，生育保障只会越来越好。

释疑3 生育保险并入医保对小微企业有何影响？

不会增加企业参保难度，反倒简化了流程、消除了政策障碍

两险合并后，会不会给企业“带来负担”？对此，国家医疗保障局副局长陈金甫表示，小微企业参加社会保险，是整个社会保险参保的一个难点，不仅是生育保险，还包括养老、工伤、失业、医疗等各项保险。我国在推进社会保险工作过程中，一直尽力推进应保尽保，采取了多种制度安排，包括在医疗保险、生育保险上。

“对这些小微企业参保，显然是明确的，有合同的，参加职工类型的保险；如果是灵活就业人员，可以个人身份参加相应的社会保险。如果是参加不了职工医疗保险的个人，我们在居民的医疗保险中有制度性的安排，个人缴费的基础上政府给予补助，参加居民医疗保险。”陈金甫解释，这种居民医疗保险，同时规定了参保人发生的生育医疗费用由医疗保险报销。即使没有参加职工医疗保险，没有参加生育保险，参加了居民医疗保险的，也可以在医疗保险中报销生育费用。

陈金甫表示，从两项保险合并实施的进程看，不仅不会增加小微企业参加生育保险的难度，相反简化了参保流程、消除了政策障碍，提升了管理服务能力。从12个城市的试点情况来看，生育保险的参保覆盖面扩大了，参保人数比试点前提升了13%左右，相较一般城市生育保险参保6%左右的增长率，远远要高。说明两项保险的合并实施，在参保应保尽保上，在简化参保登记的过程中，发挥了制度效应，让更多人“直通车”参加生育保险。

背景

12个试点城市基金共济能力显著提升

两险合并有望提高基金的共济能力，此前12个试点城市的情况如何？陈金甫介绍，两项保险合并实施后，从2017年以来试点情况看，尽管不是制度性的变革，是管理层面合并实施，但是成效比较显著。

陈金甫说，试点城市的基金的共济能力增强。12个试点城市，包括邯郸、内江、昆明等地，原有的生育保险基金运行比较困难，通过参与试点，和职工医保基金统筹共济后，基金运行能力普遍有所增强。“2017年下半年，随着‘全面二孩’政策放开，中国出现了一轮‘生育高峰’，当时出生人口上升对生育保险基金产生了一波巨大的冲击，全国出现大面积当期超支。好在生育保险建立二十多年来，有丰厚的基金积累，平稳地度过了2017年下半年到2018年上半年。”

“从两项保险合并实施试点城市情况看，12个城市的基金共济能力、平衡能力远强于非试点的城市，这是第一个成效。”陈金甫说，第二个成效是有利于参保扩面，试点明确，单位和职工只要参加职工医保，必然享受生育保险待遇，而且必须要交钱，单位把生育保险的费用筹集上来就可以了。第三个成效是生育保险的运行管理、服务能力大幅度提升。

“从全面推开来说，成效只能是更加放大，对增强基金共济能力、提升管理服务的水平、实现应保尽保，更具有制度的保障作用。基金能力的提高，可以为更多人提供生育保障，也为今后增强生育保障待遇奠定了基础，这是我们可预期的。”陈金甫说。